医療法人　修命会　土佐丹羽クリニック｜癌｜膠原病｜アトピー｜高知県土佐清水市

※土佐丹羽クリニックでは、外来診察・処置（サンドバス・軟膏塗布）が可能です。詳しくは、お電話（0880）82-5255にて、お問い合わせくださいませ。
 
※令和元年10月1日　土佐清水病院は土佐丹羽クリニックに改称致しました。
 
※当クリニックは自由診療となっております（健康保険は適用されませんので
全額自己負担となります）。
 
 
 

网上咨询看医生後一年內希望購入藥膏等的人

网上咨询看医生後一年內希望購入藥膏等的人
 

网上咨询/訂購薬品的話、請填寫兩個文件①和②

网上咨询/訂購薬品的話、請填寫兩個文件①和②
 
訂購薬品的問卷調查①
从医院的电子邮件回復的時候,Hotmail,(雅虎)yahoo,qq的电子邮件有不收到的回信很多。欲與院方以電子郵件聯絡者，請使用 gmail 或非免費的電郵帳戶，以免信件遺漏。謝謝。
フォーム
※ 姓名
 
 
※ 病歴No.
 
沒有病歷號碼, 或者是初次諮詢的患者, 請填寫您的出生年月日。
 
※ 联系电话
 
 
※ 电子邮箱
 
 
※ 現在までの皮膚症状を教えてください
 
病歴從上次您到我們醫院或分診所看醫生至現在，請告訴我們您的皮膚狀況
 
※ 最近服用した内服薬はありますか？
 
您上一次服用抗組胺藥？抗生素？是什麼時候？
 
※ 現在SODとルイボスを1日何包飲んでいますか？
 
現在您服用SOD和國寶茶嗎？一天几包？
 
照片 拍攝日期　撮影日
 
年 月 日
 
写真1
 
※2MB以下
請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
写真の皮膚症状の詳細をお願いします
 
請詳細告訴我們過程或皮膚狀況
 
※ 上個月：最近1個月
 
請告訴我們這一個月內您塗抹藥膏的部位，並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
頭/四肢：手腳四肢/下腹：小肚子
前胸/背/臀部/手首：手腕/
膝Knee膝盖/かかと：後腳跟
其他
 
請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
※2MB以下
 
※ 2-3個月前
 
請告訴我們2~3個月前您塗抹藥膏的部位，並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
頭/四肢：手腳四肢/下腹：小肚子
前胸/背/臀部/手首：手腕/
膝Knee膝盖/かかと：後腳跟
其他
 
請告訴我們您的皮膚狀況
 
※2MB以下
 
軟膏やお薬の残がない方は、いつからないのか教えて下さい
 
對於沒有藥膏的患者，
請告訴我們從什麼時候沒有藥膏或用完薬軟
 
３年以上以前の皮膚症状を教えてください
 
請告訴我們3年前前您塗抹藥膏的部位，並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
 
※ 咨询内容
 
 
 
訂購薬品的問卷調查②
フォーム
※ 填寫日期：記入日：西暦
 
年 月 日
 
※ 姓名
 
 ※例：山田　太郎
 
※ 病歴No.カルテNo.
 
 ※例：123456(明細或収據的左上角的六位數字)
 
郵遞區號　郵便番号
 
 ※例：123-4567
 
国country/都道府県
 
 
※ 送付先住所
 
address:請寫收貨地址
 
※ TEL:電話號碼
 
 
※ email address　電子信箱
 

注) 半角英数字
 
※ 軟膏・内服の残を教えてください。
 
請告訴我剩餘的藥膏/口服藥的量
 
※ 希望のお薬を教えて下さい
 
希望薬膏・内服薬和数量　
 
※ 過労・ストレス　Overwork stress過度勞累/壓力
 
1為: 没有過度勞累/壓力～ 5為:非常大
 
※ 丹羽療法守っていますか？
 
請問飲食有遵循Niwa療法嗎? 1為: 有嚴謹遵循 ～ 5為: 沒有遵循
 
※ 睡眠はどうでしょうか？
 
睡眠 sleep 睡覺
 
※ 症状はコントロールできていますか？
 
皮膚狀況如何? 皮膚的狀況有控制得很好嗎? 出院後皮膚的狀況如何?退院後の皮膚の状態はどうですか？
 
※ うまくコントロールできている部位
 
控制得很好的部位
 
※ 時折再燃を繰り返すが、軟膏を調整し何とかコントロールできている部位
 
我有時候會反覆復發, 但是我正確使用藥膏後，皮膚哪些部位的狀況可受到控制
 
※ あまり改善していると思えない部位
 
我認為皮膚状況沒有太大改善的部位
 
※ 軟膏塗布について/關於藥膏塗抹
 
關於藥膏塗抹
 
※ 悪化の原因に心当たりありますか？
 
自己覺得現在的症状和悪化的原因　
 
※ 上記回答の原因といつからかの期間を教えて下さい
 
請告訴我以上答案的原因和從什麼時候
 
写真撮影日　使用する軟膏を処方（又は指導）する為、経過を教えてください
 
年 月 日 照片拍攝日期
 
写真1
 
照片 photos..１※2MB以下
 
写真1：薬の処方及び指導のため、詳細を教えて下さい
 
照片 photos..１為了開今後的藥膏處方(指導)，請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
写真2
 
照片 photos..2※2MB以下
 
写真2：薬の処方及び指導のため、詳細を教えて下さい
 
照片 photos..2為了開今後的藥膏處方(指導)，請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
写真3
 
照片 photos..3※2MB以下
 
写真3：薬の処方及び指導のため、詳細を教えて下さい
 
照片 photos..3為了開今後的藥膏處方(指導)，請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
写真4
 
照片 photos..4※2MB以下
 
写真4：薬の処方及び指導のため、詳細を教えて下さい
 
照片 photos..4為了開今後的藥膏處方(指導)，請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
 
医療法人　修命会
土佐丹羽クリニック
〒787-0306
高知県土佐清水市幸町5-3
TEL：0880-82-2511
FAX：0880-82-4925
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1.癌治療
2.膠原病治療
3.アトピー性皮膚炎治療
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<<医療法人　修命会　土佐丹羽クリニック>> 〒787-0306 高知県土佐清水市幸町5-3 TEL：0880-82-2511　FAX：0880-82-4925