医療法人 修命会 土佐丹羽クリニック|癌|膠原病|アトピー|高知県土佐清水市

 
※令和元年10月1日 土佐清水病院は土佐丹羽クリニックに改称致しました。
 
※当クリニックは自由診療となっております(健康保険は適用されませんので
全額自己負担となります)。
 
※完全予約制となっておりますので、来院の際は必ず事前に予約をおとりくだ
さいますようお願いします。
 
※昨年8月より、本院は毎週木曜・日曜日が休診日となっております。また、
各診療所毎週木曜日が休診日として追加されておりますので、ご注意く
さい。
 

网上咨询

 

网上咨询/訂購薬品的話、請填寫兩個文件①和②

网上咨询/訂購薬品的話、請填寫兩個文件①和②
 
訂購薬品的問卷調查①
从医院的电子邮件回復的時候,Hotmail,(雅虎)yahoo,qq的电子邮件有不收到的回信很多。欲與院方以電子郵件聯絡者,請使用 gmail 或非免費的電郵帳戶,以免信件遺漏。謝謝。
フォーム
姓名
 
 
病歴No.
 
沒有病歷號碼, 或者是初次諮詢的患者, 請填寫您的出生年月日。
 
联系电话
 
 
电子邮箱
 
 
請告訴我們您的皮膚狀況
 
病歴從上次您到我們醫院或分診所看醫生至現在,請告訴我們您的皮膚狀況
 
内服薬
 
您上一次服用抗組胺藥?抗生素?・SOD・國寶茶是什麼時候?
 
照片 拍攝日期 撮影日
 
 
請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
※2MB以下
 
請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
※2MB以下
 
上個月:最近1個月
 
頭/四肢:手腳四肢/下腹:小肚子
前胸/背/臀部/手首:手腕/
膝Knee膝盖/かかと:後腳跟
其他
請告訴我們這一個月內您塗抹藥膏的部位,並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
 
請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
※2MB以下
 
2-3個月前
 
頭/四肢:手腳四肢/下腹:小肚子
前胸/背/臀部/手首:手腕/
膝Knee膝盖/かかと:後腳跟
其他
請告訴我們2~3個月前您塗抹藥膏的部位,並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
 
請告訴我們您的皮膚狀況
 
※2MB以下
 
4-6個月前
 
請告訴我們4~6個月前您塗抹藥膏的部位,並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
 
1~2年前
 
請告訴我們1~2年前您塗抹藥膏的部位,並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
 
3年以上以前的症状
 
請告訴我們3年前前您塗抹藥膏的部位,並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
 
咨询内容
 
 
 
訂購薬品的問卷調查②
テキスト
フォーム
填寫日期:記入日:西暦
 
 
姓名
 
 ※例:山田 太郎
 
病歴No.(明細或収據的左上角的六位數字)
 
 ※例:123456
 
郵遞區號
 
 ※例:123-4567
 
国country/都道府県
 
 
address:請寫收貨地址
 
 
電話號碼
 
 
email address 電子信箱
 

注) 半角英数字
 
請告訴我剩餘的藥膏/口服藥的量 軟膏・内服の残を教えてください。
 
 
希望薬膏・内服薬和数量 
 
希望のお薬を教えて下さい
 
過労・ストレス Overwork stress過度勞累/壓力
 
 
請問飲食有遵循Niwa療法嗎?丹羽療法守っていますか?
 
 
睡眠 sleep 睡覺
 
 
皮膚狀況如何? 皮膚的狀況有控制得很好嗎? 症状はコントロールできていますか?
 
皮膚狀況如何? 皮膚的狀況有控制得很好嗎? 出院後皮膚的狀況如何?
 
控制得很好的部位/うまくコントロールできている部位
 
 
我有時候會反覆復發, 但是我正確使用藥膏後,皮膚哪些部位的狀況可受到控制
 
時折再燃を繰り返すが、軟膏を調整し何とかコントロールできている部位
 
我認為皮膚状況沒有太大改善的部位
 
あまり改善していると思えない部位
 
關於藥膏塗抹/軟膏塗布について
 
 
自己覺得現在的症状和悪化的原因 悪化の原因に心当たりありますか?
 
 
請告訴我以上答案的原因和從什麼時候
 
上記回答の原因といつからかの期間を教えて下さい
 
照片拍攝日期 写真撮影日 
 
これから使用する軟膏を処方(又は指導)する為に、写真を添えて経過を教えてください。
 
照片 photos..1
 
※2MB以下
 
照片 photos..1詳細告訴我們過程或皮膚狀況
 
為了開今後的藥膏處方(指導),請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
照片 photos..2
 
※2MB以下
 
照片 photos..2 詳細告訴我們過程或皮膚狀況
 
為了開今後的藥膏處方(指導),請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
照片 photos..3
 
※2MB以下
 
照片 photos..3詳細告訴我們過程或皮膚狀況
 
為了開今後的藥膏處方(指導),請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
照片 photos..4
 
※2MB以下
 
照片 photos..4詳細告訴我們過程或皮膚狀況
 
為了開今後的藥膏處方(指導),請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
医療法人 修命会
土佐丹羽クリニック
〒787-0306
高知県土佐清水市幸町5-3
TEL:0880-82-2511
FAX:0880-82-4925

------------------------------
1.癌治療
2.膠原病治療
3.アトピー性皮膚炎治療
--------------------------
<<医療法人 修命会 土佐丹羽クリニック>> 〒787-0306 高知県土佐清水市幸町5-3 TEL:0880-82-2511 FAX:0880-82-4925